Anbefaling fra kommisjonen for sykehushygiene og smitteforebygging ved Robert Koch Institut (RKI)

Hygienekrav for rengjøring og desinfisering av overflater

1.     Innledning

Hygienisk tilfredsstillende gjennomføring og utførelse av rengjøring og overflatedesinfeksjon i sykehus og andre helse-institusjoner bidrar både til renslighet og forebygging av infeksjoner for å beskytte pasienter og ansatte. Det er innlysende at pasient-miljø må være fritt for støv og urenheter og i en forsvarlig og tilfredsstillende forfatning for pasienter, besøkende og ansatte.

Ved vurdering av livløse miljøer (alle nærliggende overflater omkring pasienter og ansatte) må følgende aspekter vurderes med tanke på risiko for infeksjon:

  • den uunngåelige forekomst av mikroorganismer;
  • utholdenhet og smittefare av patogener (i livløse miljø) og deres transmisjonsveier samt i;
  • virulens;
  • økning i smitteutsatte, geriatrisk og-immun svake risikopasienter, spesielt i sykehus og sykehjem;
  • økt spredning av antibiotika resistente mikroorganismer så vel som;
  • forvissning om at man ved utbrudd kan gjenvinne vellykket kontroll

 Denne anbefalingen fungerer som et grunnlag for å etablere hygiene-planer og desinfeksjons-planer, som er obligatorisk i henhold til The German Infectionon Protection Act [1] og "Helsevern" Accident Prevention Regulation [2]. Forholdene på stedet og en vurdering av risikoen for infeksjon utgjør grunnlaget for å bestemme omfanget av nødvendige tiltak. Miljømessige, økonomiske og yrkesmessige medisinske aspekter bør også tas i betraktning. Hygiene eksperter (hygieneeksperter, smittevern, infeksjonssykepleiere) må konsulteres når slike planer og tidsplaner utvikles. Hygiene planer er obligatorisk for både ansatte på de medisinske fasiliteter og ansatte i eksterne selskaper.

 

2.     Grunnleggende

 

2.1   Risikovurdering

Sammenlignet med levende organismer (f.eks. hud, slimhinner og sår), har forurenset medisinsk utstyr og legemidler, i betydning livløse overflater som kilder for sykehus infeksjoner, blitt ansett som underordnet og har vært gjenstand for mindre omfangsrike vitenskapelige undersøkelser. Men da det er publisert og gjort funn av smitteoverføringer fra isolerte overflater (se 2.2.1 og 2.2.3), må de vurderes i risikoanalysen. Ifølge den nåværende kunnskap, er det uten tvil håndhygiene (se vedlegget til retningslinjer) som dominerer for å forebygge sykehus infeksjoner, etterfulgt av profesjonell instrument behandling (se vedlegget til retningslinjer) og anti-septiske samt hygieniske arbeidsmetoder i grunnleggende pleie og behandling. Desinfisering og overflaterengjøring spiller en viktig rolle i barriere system for infeksjonssmitte forebygging. I risikoanalysene er det spesielt viktig å vurdere overflater som er direkte berørt av huden (spesielt hender) og slimhinner fra pasienter og ansatte, eller de som er utsatt for smitte via luftveien og / eller ved sekreter og ekskrementer. Mikroorganismer kan overføres fra disse overflatene til pasienter eller infeksjons relevante overflater og instrumenter (f.eks i operasjonssaler) enten indirekte (for eksempel via hendene, instrumenter) eller eventuelt gjennom støv og aktiv turbulens [3, 4, 5]. Nære pasient overflater, anses ofte å være forurenset og pasient fjerne overflater med hyppig hånd eller hudkontakt via pasienter eller ansatte innebærer en større risiko for smitte enn pasient-eksterne overflater, som blir vurdert til ikke å komme i kontakt med de ansatte. For å vurdere relevant risiko for overføring av patogener, er det nødvendig å vurdere om det noen ganger er vesentlig forskjellige infeksiøse doser (antall bakterieceller og / eller invaderte mikro-organismer, som produserer infeksjon hos mennesker som normalt ikke er immunsvikt) av mikroorganismer. For eksempel i infeksiøs dose av salmonella enteritis er normalt gjennomsnitt > 105 patogener [6], mens det utgjør10-100 smittsomme enheter [7] med hensyn til noroviruses (Tidligere kalt "Norwalk-lignende virus").

Anbefaling

Pasientspesifikke faktorer, som fører til økt smitte-risiko, må alltid vurderes i risikoanalyser. Risikoen for smitte er høyere i områder der det overveiende er immunsvikt pasienter eller invasiv-behandlede pasienter. Hvis synlige urenheter benyttes som eneste kriterium, er det faktisk uforsvarlig for å vurdere tilstanden til forurensningsgraden på døde overflater [8, 9]. For eksempel, er det ikke synlige smitte fra hepatitt B blod hvor virusbelastning 102-103 smittsomme enheter kan være til stede [10].

2.1.1 Påvisning av nosokomiale smittestoffer i livløse miljør

Patogene mikroorganismer kan påvises i livløse miljøer i medisinske områder [11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18,19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28]. De kan overleve og forbli smittefarlig for kortere eller lengre tid. Levedyktighet (timer til måneder) avhenger av en rekke faktorer, slik som art, temperatur, relativ luftfuktighet, sollys, oksygenkonsentrasjon, tilstedeværelse av blod og protein, kjemisk påvirkning såvel som overflate materiale og kvalitet [29]. Det er vanskelig å gi en konklusjon på relevans fra forurensede overflater mht. smitte hendelser.

Antibiotika resistente mikroorganismer avviker ikke fra andre mikroorganismer bortsett fra økt antibiotika resistens i form av sine vekstvilkår, sin fasthet eller oppførsel mot riktig utført desinfeksjonsrutiner i miljøet.

I våte miljøer, særlig i biofilmer kan mikroorganismer overleve over lang tid, f.eks i vannrør og blandebatterier, servant, vannlåser og medisinsk-teknisk utstyr. Til ofte rapporterte funn av mikroorganismer omfattes f.eks Serratia liquefaciens, Enterobacter cloacae og andre, Pseudomonas aeruginosa, Burkholderiacepacia, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp. og atypiske mykobakterier (Mott) 1, og det er til dels rapporterer av infeksjon [30, 31, 32, 33,34]. Derfor er prinsippielt "fuktige områder" mulige som smittekilder for infeksjoner.

Det var mulig å påvise patogener, som har forårsaket koloniseringer eller infeksjoner hos pasienter, i nær-pasientmiljøer og på ofte berørte kontaktflater for hender [30, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47] 

 2.2      Overføring av mikroorganismer fra livløse miljøer til pasienter og ansatte

2.2.1    Eksperimentelle testresultater

Det er mulig å overføre patogene mikroorganismer fra døde overflater til hender, hvor man fant ytterligere overføringer av, for eksempel, E. coli, Salmonella, Klebsiella og S. aureus [48], rhinovirus [49] og [50] rotavirus. Overføringer som kommer fra eksperimentelt forurensede overflater og påfølgende infeksjoner forårsaket av rotavirus [51] og rhinoviruses [52] ble bekreftet på testpersoner. Disse virusene ble overført fra dørhåndtak og hudoverflater forurenset med bakteriofager til flere personer suksessivt etter hverandre.

2.2.2   Infeksjon epidemiologisk testresultater

Foreløpig er det utført tre kontrollerte kliniske studier med påvirkning av overflatedesinfeksjon, spesielt på gulv, og forekomsten av sykehusinfeksjoner i forhold til rengjøring uten desinfiserende tilsetningsstoffer [54, 55, 56]. Denne artikkelen ble publisert i 1982 av Make et al. [57] men må inkluderes med forbehold. Funnene fra disse studiene viser ikke signifikant forskjell mellom overflatedesinfeksjon (i form av pasient eksterne overflater) og rengjøring på hyppighet av infeksjoner. De foreliggende data, er betraktet som å være utilstrekkelige og ikke sammenlignbare. Dataene er derfor ikke tilstrekkelig til å gjøre kunnskapsbaserte generelle uttalelser om hvorvidt rutineoverflate-desinfeksjon resulterer i lavere sykehusinfeksjon i forhold til daglig rengjøring.  Alle undersøkelser fokuserte på desinfeksjon av pasient-fjerne overflater (gulv), nær-pasient flater ble ikke spesifikt betraktet i noen av disse studiene.

 

2.2.3 Undersøkelser av utbrudd

Det var mulig å kontrollere utbrudd av, for eksempel, vancomycin-resistente enterokokker [58, 59, 60, 61], MRSA [62], Acinetobacter baumannii [63], pseudomonads [64], Norwalk-lignende virus [65] og Clostridium difficile [66, 67], ved å inkludere (noen ganger omfattende) rengjøring og overflate-desinfeksjonstiltak.  Andre tiltak, som kohort isolering og forbedret håndhygiene, var imidlertid også viktig i denne sammenheng, slik at rengjøring og / eller overflatedesinfeksjon, som individuelle tiltak, ikke kan gjøre rede for kontroll og avslutning av utbrudd.

 

2.3      Rengjøring og desinfeksjon

Rengjørings- og desinfeksjons prosesser, resulterer i en reduksjon av mikroorganismer på de behandlede overflater. En enkelt rengjøringsprosess kan føre til i en reduksjon på 50-80% [56, 68, 69, 70]. En statistisk signifikant reduksjon på minst 84-99,9 % er oppnådd ved hjelp av effektive desinfeksjon prosedyrer [54, 56, 68, 69, 70]. Når vaskemidler ble brukt i rengjøring med vann ble vannet betydelig forurenset med smitte- relevante patogener, som ikke var tilfellet da desinfeksjonsmidler ble brukt [27, 68]. Alt i alt, "sykehus bakterier" ble oftere observert på de behandlede overflater når rengjøringsløsninger ble anvendt enn når desinfiserende oppløsninger ble anvendt [27, 54, 68, 71]. Overflater ble i løpet av få timer forurenset etter rengjøring og desinfeksjon prosedyrer, [56, 69, 70, 72] avhengig av bruksforholdene, og samlet overveiende først lite infeksjon relevante miljø bakterier [68].

 

2.3.1 Definisjoner

Rengjøring

Med rengjøring menes en prosess for fjerning av urenheter (for eksempel støv, kjemiske substanser, mikroorganismer, organiske stoffer) ved hjelp av vann med rengjøringsforsterkende additiver (f. eks vaskemidler eller enzymprodukter), mens destruksjon/inaktivering av mikroorganismer normalt ikke skjer eller er hensikten. Så langt har rengjøringseffekten ikke blitt kvantifisert eller standardisert på annen måte.

Desinfeksjon

Desinfeksjon er en prosess hvor målet er å redusere antall levedyktige mikroorganismer som et resultat av destruksjon/inaktivering med sikte på å gjenopprette et objekt/område i en tilstand slik at det ikke lenger representerer en fare for smitte, hvor en standardisert, kvantifiserbar effekt er spesifisert og kan dokumenteres. Per definisjon er målet for desinfeksjon ikke å eliminere miljø- bakterier, som ikke er infeksjon-relevante, men en definert reduksjon av antall patogene eller fakultative patogene mikro-organismer. Med hensyn til frekvens og omfang av desinfeksjonsmidler, skiller man mellom:
  • Rutinemessig Desinfeksjon
Rutinemessig desinfeksjon er noen ganger også kalt "løpende desinfeksjon", "profylaktisk desinfeksjon" eller "senge-desinfeksjon". Dens formål er å begrense spredning av patogene bakterier under pleie og behandling. Det inkluderer flater som antas å ha blitt forurenset med patogen holdig materiale, uten at dette er merkbart eller synlig på individuell basis. Hvis rengjøring og desinfeksjon gjennomføres som en ett-trinns prosess kvalifiserer dette som desinfiserende rengjøring. Midlene som brukes til dette formålet må uttrykkelig være spesifisert som øremerket til de respektive forhold på grunn av muligens uønskede interaksjoner mellom de enkelte komponentene.
  • Målrettet desinfeksjon
      Målrettet desinfeksjonstiltak er de som foretas i tilfelle:
  • synlig forurensning;
  • terminal desinfeksjon;
  • utbruddssituasjoner og
  • forekomst av spesifikke patogener.

Synlige forurensninger fra overflater er gitt dersom blod, puss, ekskrementer eller andre kroppsvæsker er eksisterende. Terminal desinfeksjon utføres i områder eller rom som ble brukt for pleie eller behandling av en pasient som var infisert og/eller kolonisert med patogener. Desinfeksjonen tar sikte på å forberede dette området/rommet på en slik måte at den kan gjenbrukes for pleie eller behandling av en annen pasient uten å være smittefarlig. Avhengig av sykdommen eller patogener, omfatter terminal desinfeksjon nær-pasient, og / eller alle tilgjengelige overflater og gjenstander som er eller kan være forurenset med patogener. I spesielle tilfeller kan andre konsentrasjon / tids relasjoner og prosedyrer enn rutine desinfeksjon være nødvendig. Desinfisering av et rom ved fordampning eller nebulisator-system med formaldehyd er kun nødvendig i svært sjeldne unntakstilfeller. I utbruddssituasjoner og ved forekomsten av spesifikke, f.eks multiresistente eller svært smittsomme patogener, kontrollerer desinfeksjon og hindrer spredning foruten at tiltakene utføres rutinemessig.

 

3.         Rengjøring og desinfeksjon i ulike risikoområdene

Omfanget av rengjørings- og desinfeksjons tiltak som skal utføres bestemmes av:

a) sannsynligheten for direkte kontakt;                                b) mulig forurensning med patogene                                 c) graden av klinisk relevant immunsuppresjon av pasient

Det gjør derfor fornuftig å skille mellom risikoområder for å kunne fastslå rengjøring og desinfeksjon tiltak (tabell 1).

 

3.1   Klassifisering i henhold til risikoområder

Likeledes er sannsynligheten for direkte kontakt og mulig forurensning med patogener på nær-pasient overflater eller overflater med hyppige hud / håndkontakt høyere sammenlignet med pasient-fjerne overflater. En spesiell risiko kan oppstå fra forurensede overflater som er utpekt for aseptiske operasjoner. Desinfisering kan redusere overføring av smittestoffer fra overflater med hyppige kontakt muligheter [49, 50, 51,52]. Overflater med hyppig hånd eller hudkontakt og overflater som er utpekt for aseptiske operasjoner er, for eksempel:

  • sengebunner og tilbehør
  • nattbord, hyller og overflater
  • sanitære installasjoner for pasienter (f.eks. badekar, servanter og inventar)
  • medisinsk utsyr (skjermer, tastatur og annet med hyppig kontakt)
  • toalettstoler
  • bårer
  • Inkubatorer
  • Stellebord
  • arbeidsflater på traller
  • overflater i medisinrom for å forberede injeksjoner etc.

Det skal påpekes at nosokomial infeksjon på sykehus kan overføres fra forurensede overflater til pasienter [73]. Siden overføringer fra dørhåndtak [74] og tastaturer [44] har blitt beskrevet, bør kontroll av kaffe og vann dispensere samt håndtak utenfor pasientrom vurderes ved identifisering av overflatene som skal desinfiseres. Rutinemessig desinfeksjon kan fravikes for overflater uten hyppig hånd eller hudkontakt.

Slike overflater er for eksempel:

  • gulv (f.eks. gulv pauserom
  • vegger (utenfor det direkte kontaktområdet, eks. i nærhet av senger)
  • lufteventilene
  • lamper
  • radiatorer

I forhold til enkelte risikoområdene, er følgende anbefalinger (tabell 1) laget for å utføre rutinemessig rengjøring og / eller rengjøring med overflatedesinfeksjon.

 

3.2    Frekvens av rengjøring og desinfeksjon i ulike områder

Sykehusets ansvarlige epidemiolog avgjør i samarbeid med smittevern avdelingen for de faste nødvendige intervaller for rengjøring og desinfisering av alle overflater, så vel som anvendte midler og prosedyrer. Disse er definert og er obligatoriske, spesifisert ut fra risiko, rengjøring og desinfeksjon plan (hygiene plan) og beskrevet for hvert av de forskjellige områder. Cat. IB

I denne prosessen, må i tillegg også andre anbefalinger vurderes for overflate desinfeksjon basert på retningslinjer for sykehushygiene og smitteforebygging i spesifikke områder (spesielt vedlegg av "hygienekrav i operasjonssaler og for andre invasive prosedyrer" [76] samt som "hygienekrav for behandling av fleksible endoskop og andre endoskopiske instrumenter [77]).

 

  • I kjøkken og melke kjøkken, vil næringsmiddel-kontrollens bestemmelser være gjeldende. Overflatedesinfeksjon og tiltak avgjøres av sykehusets hygieneansvarlige i tråd med omstendigheter på stedet.
  • Ved hjelp av et eksempel, vil arbeidsflater, på hvilke rå mat (fisk, kjøtt, pølser, vilt, fjærkre eller egg) er behandlet, være nødvendig å desinfisere etter bruk, enten med et desinfeksjonsmiddel (fra listen over desinfeksjonsmiddel i German Veterinary Medical Society, DVG [78]) eller annet  sammenlignbart produkt. Etter at kontakttiden som er angitt av produsenten har gått ut, er det nødvendig å skylle overflaten med vann av drikkevanns-kvalitet. Cat. IV
  • I områder hvor farmasøytiske legemidler er produsert og / eller medisinsk utstyr blir behandlet, skal bestemmelsene i lov om legemidler og medisinsk utstyr være bindende. Overflatedesinfeksjonstiltak må bestemmes av sykehusets hygieneansvarlige i tråd med omstendigheter på stedet. Cat. IV
  • Overflater, hvor aseptiske prosedyrer utføres, må alltid rengjøres i samråd med sykehusets hygieneansvarlige og i tråd med omstendigheter på stedet.  Cat. IB
  • I risikoområder, hvor overføring av smittestoffer ikke kan unngås på andre måter når pasienter blir behandlet, må hudens kontaktflater vaskes i overensstemmelse med krav om desiinfeksjon. Cat. IB

 

 

4.           Grunnleggende krav om rengjøring og desinfeksjon prosedyrer

4.1         Forebygging av at bakterier spres gjennom rengjøring og desinfeksjons løsninger/apparater/utstyr, kluter, engangskluter og mopper.
 

Rengjørings løsninger spesielt, men til en viss grad også desinfiserende løsninger, hvor rengjøringsklut nedsenkes i bøtte etter avtørking av overflater blir hurtig forurenset med patogener, slik som f. eks. Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae og Acinetobacter spp. [27, 54, 79, 80, 81, 82]. Langvarig bruk av disse løsningene gir opphav til ytterligere spredning av mikroorganismer som i ettertid overføres ved avtørring på overflater.

 Rengjørings- og desinfeksjonsprosedyrer må derfor organiseres og utføres på en slik måte at bakterietallet ikke øker og at fakultativ-patogene eller patho- fremkallende mikroorganismer ikke er påført. Omvendt, rengjøring og desinfeksjons prosedyrer, som ikke er utført riktig, må også bli sett på som en kilde til infeksjon hvis det er en økt forekomst av nosokomiale infeksjoner forårsaket av pseudomonads, Acinetobacter spp. eller spesifikke Enterobacteriaceae (Serratia, Klebsiella, Enterobacter) så vel som Staphylococcus aureus, spesielt MRSA, og Vancomycin- resistente enterokokker eller Clostridium difficile (se 2.1). Videre vises det til vedlegget "Anbefalinger rundt undersøkelser på utbrudd av sykehusinfeksjoner" [83]. Mopper, kluter og engangskluter bør ha høy absorberende kapasitet for væsker, være motstandsdyktig mot vaskemidler og desinfeksjonsmidler, ha så lite fibre som løsner (loing) som mulig og tåle vask ved høye temperaturer.

 

  • Forurensning av kluter og mopper må hindres ved å unngå (i tilfelle av rengjøring) minimering (ved desinfeksjon) eller "å skylle" brukte mopper / i rengjørings eller desinfeksjons-løsningen. For dette formål er flere forskjellige og alternative metoder egnet (f.eks bytte av mopp eller vende moppen om den er dobbeltsidig)
  • Kluter og mopper bør for gjenbruk bearbeides mekanisk-termisk og / eller kjemo- termisk med desinfeksjons. De må lagres på en slik måte at mikroorganismer ikke kan formere seg (ved for eksempel tørking i en tørremaskin). Cat. IB
  • En desinfeksjon kan være inaktivert og miste sin effekt hvis urenheter forblir på rengjørings utstyr og / eller i rengjøringskluter, tørkekluter eller våte mopper. Det er også fare for vedvarende etablering av bakterier og etterfølgende dannelse av resistens mot de desinfiserings teknikker som brukes for [79, 84]. Dette er grunnen til forurensning av desinfeksjons løsningen må reduseres til et minimum, selv om et desinfeksjonsmiddel brukes.
  • Rengjørings prosessen må garantere at smuss og organisk forurensninger i renholds kluter, våtservietter og våte mopper trygt elimineres og at patogener ikke lenger er tilstede. Cat. IB
  • Dersom behandlingen av rengjøringsutstyr ikke er mulig, er det nødvendig å benytte engangskluter og / eller engangs mopper. Cat. IB
  • Vaskebøtter og andre beholdere må rengjøres grundig etter rengjøring / desinfeksjons aktiviteter er avsluttet. Cat. IB

 

Tabell 2: Målsetting for rengjøring og desinfeksjonstiltak i ulike risiko områder

 

 

4.2         Effekt av testing

Det er ikke fastlagt kriterier om krav til vaskemidler og rengjøringsprosedyrer, men antimikrobiell effekt må være dokumentert ved bruk av desinfeksjonsmidler og desinfiserings teknikker.

Pålitelige data om effekten av desinfeksjonsmidler og desinfeksjonsteknikker er samlet gjennom uavhengige tester utført i henhold til standardiserte testmetoder [85, 86]. Hvis desinfeksjon (desinfeksjonsmidler) er pålagt av myndighetene, må kun slike midler og metoder brukes i henhold til § 18 i German Infection Protection Act, paragraf 1 [1], av Federal Health Gazette fra nasjonale myndigheter som er publisert i en oversikt. Midler og metoder er bare inkludert på denne listen hvis de er tilstrekkelig effektive og ikke har noen bivirkninger på helse og miljø [86]. Når det gjelder rutinedesinfeksjonstiltak innen skolemedisinen, har «The Desinfection Commission of the German Society for Hygiene and Microbiology (DGHM / VAH) publisert en liste og / eller et sertifikat for desinfisering teknikker, som har blitt testet i henhold til DGHM / VAH`s retningslinjer for verifikasjon og evaluering av kjemisk desinfeksjon teknikker [87]. Den tyske foreningen for kontroll av virussykdommer (DVV) utsteder sertifiseringer for virusdrepende desinfeksjonsmidler [88, 122].

For næringsmiddelsektoren, utgir den The German Veterinary Medicine Society (DVG) en liste over kjemiske desinfeksjons teknikker som kan brukes i næringsmiddel områder [78].

 

4.3      Forebygging av utvalgte patogener

Desinfeksjonsmidler varierer blant annet med hensyn til deres aktivitetsspektrum på de forskjellige mikroorganismer. Dette må tas hensyn til på de ulike områdene når en velger en passende type løsning.

Under påføring, må det ikke forekomme at et utvalg av mikroorganismer unnlates å fanges opp av det middel som anvendes. Det er derfor nødvendig at desinfeksjonsmidler som brukes har et bredt spekter av aktivitet for de hyppigste patogener av sykehus infeksjoner [87].

 

4.4      Konsentrasjon / tid relasjoner

Vellykket desinfeksjon krever at en overholder konsentrasjonen / kontakttid som anses effektiv. Det er nødvendig, spesielt for desinfisering av overflater som kan bli smittekilder i raskt å lykkes med intervensjoner hos pasienter og / eller aktiviteter (for eksempel benkeplater, operasjonsbord, kommode stoler), ved å bruke korttidsvirkende metoder. Detaljer om spektra aktivitet, kontakttider og konsentrasjoner finnes f. eks i DGHM / VAH liste over desinfeksjonsmidler [87].

 

4.5         Dosering av desinfeksjonsmidler

Utilstrekkelig eller virkningsløse konsentrerte desinfiserende oppløsninger, spesielt når de fremstilles og lagres i forurensede beholdere over en lang tidsperiode (se 4.1), kan bli en kilde til infeksjon, fremfor alt innehold av gram-negative bakterier (fremfor alt Enterobacteriaceae, pseudomonads). Den nøyaktige dosering av et desinfeksjonsmiddel er en forutsetning for effektiv desinfeksjon og for å unngå fremvekst av mikroorganismer og forebygge desinfeksjonsmiddel toleranse / resistens. Dette oppnås best ved automatisk dosering i desentrale desinfiserende doseringsapparater [80, 81, 82, 89]. Når det gjelder sentrale desinfiserende doseringsapparater med et rørledningssystem i hele bygg-, har mikrobiell forurensning (dannelse av biofilm) ofte oppstått, noen ganger med sykdomsfremkallende mikro- organismer [89]. Dette resulterte deretter i mikrobielt forurenset desinfeksjonsløsninger selv etter nøyaktig dosering hadde blitt oppnådd. Behandling av forurenset sentrale desinfiserende doserings apparater av denne typen gir opphav til alvorlige problemer og pådrar seg svært høye kostnader. Dette er grunnen til at de ikke lenger er anbefalt. Desentralisert desinfiserende doserings apparater presenterer ikke disse problemene, særlig på grunn av forskjellig konstruksjon (ingen lange rørledninger). Dersom vedlikehold er utilstrekkelig, kan feil oppstå som innebærer risiko for dannelse av desinfeksjons-tolerante mikroorganismer på grunn av en under-dosering av konsentrasjon på desinfeksjonsmidler [90].

 

  • Automatiske desentrale desinfeksjonsmiddel doseringsapparater anbefales for dosering. Cat. IB
  • Når det gjelder doseringsnøyaktighet, skal automatisk desentrale desinfeksjon doseringsapparater oppfylle retningslinjer utgitt av Federal Institute for Materials Research and Testing, Robert-Koch Institute og Kommisjonen for sykehushygiene og smittevern [123]. Videre må det funksjonelle prinsippet om apparatet ikke fremme formasjon av biofilm være oppfylt. Cat. IB
  • Hygienisk-mikrobiologisk tester anbefales som en situasjons kontroll; regelmessig teknisk kontroll av sentrale desinfeksjonsmiddel doseringsapparater må utføres minst en gang i året (produkt spesifikasjon av produsenten, retningslinjer RKI (Robert-Koch Institute), vedlegg 5.6). Cat. IB
  • Hvis det ikke finnes automatiske doseringsanlegg bør andre trygge doseringsanlegg benyttes. Disse må være enkle, pålitelige og utsatt for så lite feil som mulig. Riktig anvendelse må garanteres og verifiseres. Chat. IB

4.6      Resistens mot desinfeksjonsmidler

For tiden viser tilgjengelige funn at desinfeksjons- tolerante / resistente mikroorganismer ikke finnes hvis effektive konsentrasjoner av overflatedesinfeksjon med et bredt spekter av aktiviteter er brukt og desinfeksjons teknikken er korrekt utført. Riktignok er bakteriestammer med redusert følsomhet eller utvikling av toleranse, observert under bestemte forhold (f.eks biofilm) selv om desinfeksjonsmidler doseres korrekt [91]. Funn av bakterier med antibiotikaresistens har hittil ikke blitt observert når korrekt brukt overflate desinfeksjonsteknikker ble benyttet [92, 93, 94, 95].

  4.7    Beskyttelse mot bivirkninger forårsaket av rengjørings- og                               desinfeksjonsmidler

Pasienter og ansatte kan være utsatt for disse stoffer i sine organismer gjennom innåndingsluften i form av gass eller som aerosoler (se også 5.4.1); Dette må tas i betraktning ved valg av de løsninger som skal brukes. Spesielt de øvre luftveier (nese og svelg) og øynene kan bli irritert hvis stoffer som inneholder (slimhinne-) irriterende bestanddeler blir brukt. Videre kan irritasjoner og / eller irritativt kontakteksem som utløses ved direkte kontakt med hud eller slimhinner, eller allergiske reaksjoner (allergisk kontakteksem, urticaria, allergisk luftveissykdommer) være forårsaket av stoffer som har en sensibiliserende virkning. Spesielt aldehyder, slik som Glutaraldehyde (glutardialdehyd) og formaldehyd, har ikke-neglisjerbar sensitiverende potensial. De er klassifisert som R 43 (formaledhyde, sensibiliserende ved hudkontakt) og R 42/43 (glutardialdehyd, sensibiliserende ved innånding og hudkontakt) i henhold til lovgivning om farlige stoffer. Preparater skal merkes fra en konsentrasjon på 0,2% formaldehyd og 0,5% av glutaraldehyd. Glyoksal er også klassifisert som R 43. Direkte hudkontakt med de nevnte stoffene må unngås (se TRGS 540) [96]. Prioriteringsrekkefølgen av vernetiltak etter § 19 av eksplosjonsfarlig stoff lovgivning TRGS 525 [97] må følges når du arbeider med disse stoffene. I rutinen anvendelse av formaldehydholdige overflatedesinfeksjon av ansatte, den maksimalt tillatte konsentrasjon (MAC-verdi) i henhold til TRGS 900 [98] med en hastighet på 0,62 mg / m3 (0,5 ppm) er oppfylt dersom desinfeksjonsmidler brukes riktig og ventilasjon er tilstrekkelig.  Hvis høyere konsentrasjoner blir anvendt, f.eks for bekjempelse av meldepliktig sykdom og / eller patogene mikroorgansimer i henhold til §§ 17 og 18 i lov om infeksjoner, må det sikres at MAC verdien ikke på noe tidspunkt (maksimal akseptabel konsentrasjon = 1 =) overskrides. Det vises til de relevante BG / BIA anbefalingene for overvåking av arbeidsområder og overflate desinfeksjoner i sykehusavdelinger [99]. Det kan ikke utelukkes at særlig sensitive ansatte eller pasienter, kan oppleve en kortvarig allergi ved rutinemessig eksponering av formaldehydholdige desinfeksjonsmidler gjennom umiddelbar lukt, ordensforstyrrelser og / eller irritasjon. En allergisk kontakteksem kan bryte ut hvis allergi mot disse stoffene finnes. Når det gjelder pasienter, skal innendørs konsentrasjonen av formaldehyd være under verdiene på 0,1 mg / m3 og / eller 0,12 mg / m3 anbefales av henholdsvis Federal Environment Agency og WHO. Generelt sett, må det kontrolleres om desinfeksjon i det hele tatt er nødvendig før man bestemmer seg om bruk av desinfeksjonsmidler, (når det gjelder smitte beskyttelse, BGV C 8 [2] som trolig vil bli erstattet av TRBA / BGR 250 [100]) og / eller hvis desinfeksjonsmiddel beregnet på bruk kan erstattes av alternative midler med lavere helsefare i henhold til § 16 (2) overholdes [101]. Vaskemidler og, spesielt, desinfeksjons-midler skal brukes på en slik måte at faren for plager eller helseskader er holdt på et minimum (f.eks ingen overdosering, ikke anvendelsen av for store mengder av oppløsninger, godt luftet rom, unngå preparat med varmt vann). I denne sammenheng er relevante bestemmelser og informasjonssystemer på farlige stoffer i The German liability Insurance association (f.eks BGV A4 [102], B 1 [103], C 8 [2], spesielt BGR 206, 209, 189, 195, 197, 250 [ 100, 104, 105, 106, 107, 108] (identisk med TRBA 250 [75], men også BGR 163 [109]) og industrielle tilsyn må påpekes som relevant for håndtering og bruk av overflatedesinfeksjon. Produktspesifikasjoner må leses grundig og følges. Rengjørings personalet må ha tilstrekkelige vernehansker og verneklær [75, 107]. Ved bruk på større overflater må en være oppmerksom på at det er tilstrekkelig ventilasjon [2]. Bruk av åndedrettsvern kan være nødvendig i tilfelle av spesielle desinfiserende tiltak - f.eks i sammenheng med å bekjempe meldepliktig sykdom og patogener i henhold til §§ 17 og 18 av Infection Protection Act - med desinfiserende løsninger med høye konsentrasjoner i henhold til RKI liste [86]. Ved våt-arbeide i mer enn to timer, og / eller når hansker er slitt over samme periode, TRGS 531 "Arbeid i våte miljøer" [110] må tas til etterretning.

 

4.8    Miljøfaktorer

Når vaskemidler og desinfeksjonsmidler utvelges bør en alltid vurdere innvirkning på det kommunale renseanlegget og nedbrytbarheten av de aktive ingrediensene som brukes. [111, 112, 113].

Ubrukte eller overskytende desinfeksjonsløsninger kastes vanligvis i avløpsvann (faktaark ATV-DVWK-M [112]). Når i konsentrert form skal man i prinsippet behandle det som avfall som krever særskilt tilsyn (disposisjon kode 180106), og må ikke slippes ut i avløpsvannet.

 

5.         Operasjonelle-organisatoriske krav

Organisasjonen, valg av vaskemidler, desinfeksjonsmidler og desinfisering teknikker og hyppigheten av å gjennomføre tiltakene må fastsettes i avtale med hygiene eksperter.

 

5.1   Ansattes kvalifikasjoner og opplæring

Ved ufullstendig eller mangelfull utførelse av rengjøring og desinfeksjons teknikker på overflater kan medføre til risiko for pasienter og ansatte. Personen som er ansvarlig for rengjøring og desinfeksjon må være kvalifisert, opplært og kvalifisert [2]. Cat. IV

  • Hvis rengjøring og desinfeksjons oppgaver er knyttet til eksterne selskaper må opplæring av ansatte dokumenteres og bevis for dette bør være et utvalgs kriterium. Cat. IB
  • Ved internt ansatte, må grunnleggende opplæring, instruksjon og eventuelt - tilsyn med jevne mellomrom sikres. [114]. Cat. IB
  • Opplæring og innholdet må avtales med hygiene eksperter. Cat. IB
  • Det må være tilstrekkelig tid til å utføre disse oppgavene i følge skjemaet.

5.2      Hygieneplan

Det må utarbeides hygiene planer, der det nødvendige omfanget av rengjøring og / eller desinfeksjonstiltak (se også punkt 3) er bestemt. [1, 2, 75]. Cat. IV

 

5.3      Tilgjengelighet og beredskap for rengjørings ansatte i risikoområder

I risikoområder (se kapittel 3) (f.eks. operasjonsstuer, intensivavdelinger, avdelinger for behandling av pasienter med immunsuppresjon, prematur avdelinger, isolasjons avdelinger etc.), må rengjøring og / eller desinfisering av pasientenes omkringliggende områder garanteres selv ved høy frekvens av pasienter. På grunn av nødvendig beredskap må pesialutdannet personell som brukes i definerte risikoområder til enhver tid være parat til å utføre arbeid som er nødvendig og på grunn av fare for infeksjon. Cat. IB

Avhengig av størrelsen, risikoområde og behandlings frekvens i avdelingene, kan det være nødvendig å legge til rette for kvalifiserte personer som er ansvarlige for sine respektive områder[58].  Cat.IB

 

5.4       Gjennomføring av overflatedesinfeksjonstiltak

5.4.1     Våt desinfeksjon

Det å tørke med en litt fuktig, godt oppvridd mopp eller våt mopping resulterer ikke i tilfredsstillende fuktning av overflaten. En tilstrekkelig mengde av aktiv substans, må nå til overflaten for at man oppnår en tilfredsstillende desinfiserings effekt [115].

  • Overflaten som skal desinfiseres må tørkes med en tilstrekkelig mengde av middelet ved å utføre lett trykk/press (våt tørke). Cat.IB
  • Klar-til-bruk løsninger av desinfeksjonsmidler må brukes maksimalt en arbeidsdag på det meste. Cat. IB
  • Desinfiserende damp setter brukeren i fare og har ikke en upålitelig effekt. Det bør derfor utelukkende begrenses til områder som ikke kan nås via våt desinfeksjon [116]. Cat. IB
  • Med hensyn til alkoholbaserte desinfeksjonsmidler, -, vil det i tilfeller ved bruk i i stor utstrekningsskala være fare for eksplosjon og brann [2, 104]. Cat. IV
  • Ved forurensning med organiske elementer (blod, sekreter, avføring, etc.), bør det synlige først fjernes med en engangsklut papir eller lignende (bruk engangshansker) dynket i desinfeksjonsmiddel. Disse kluter skal deretter kastes. Overflaten bør deretter desinfiseres som vanlig [86, 117]. Cat. IB

5.4.2   Gjenbruk av desinfiserte overflater

Overflaten kan brukes om igjen etter at den er synlig tørket og alle rutinemessig utførte overflate desinfeksjons tiltak er avsluttet [115, 117, 118].

Den angitte kontakttid eller reaksjonstid før en gjenbruker flatene må avventes i tilfelle:

  • Ved målrettet desinfisering - av overflater tilsølt med blod, puss, ekskrementer og andre kroppsvæsker fra pasienter med sikker infeksjon, eller som mistenkes for å ha en infeksjon, hvorved overføringsveier og terminal sterilisering må tas i betraktning, Cat. IB,
  • Behandling av medisinsk utstyr (se også "Hygiene Krav i Processing medisinsk utstyr "), Cat. IV (MPBetreibV [119])
  • Ved desinfeksjon av badekar, gitt at desinfeksjon opphører så snart vannet er drevet fyllt i karet (dette innebærer spesielt en risiko i tilfelle av ufullstendig helbredet sår eller i obstetrikk), Cat. IB
  • Hvis overflater må brukes på nytt med hyppige mellomrom og raskt etter hverandre, er det fornuftig å bruke desinfeksjonsmidler, som oppnår full effekt etter korte kontakttider og som passer til de praktiske situasjoner. Cat. IB

 

6          Strukturelle-funksjonelle krav

6.1      Overflatekvalitet i form av rengjøring og desinfeksjon

Effekten av rengjøring og desinfeksjon er avhengig av overflatekvaliteter [13, 20, 21, 36, 44, 47, 120, 121]. Spesielt må overflater med hyppige hånd og hudkontakt gjennomgås med hensyn til kravene om lavt nivå av rengjøring og desinfeksjon. Skadet og korroderende overflater oppfyller ikke disse kravene.

  • Overflater i områder med pasientbehandling og / eller i områder, hvor biologisk materiale brukes, må være glatte, material må kunne vaskes og være skjøtefrie – og der det er relevant (se punkt 3) -  desinfiseres med desinfeksjonsmiddel og desinfeksjons teknikker med anbefalt konsentrasjon og innenfor kontakttidene i listen fra Robert Koch Institute. Cat. IB
  • Siden det er vanskelig å opprettholde og rengjøre - spesielt tydelig i en prosess med desinfeksjons rengjøring – bør tekstiler på gulvbelegg, ikke etableres på steder hvor regelmessig rengjøring og hyppige desinfeksjonsmidler er nødvendige for infeksjons forebyggende arbeid. Cat. IB
  • Medisinsk-teknisk utstyr og inventar og møbler bør ha overflater som er så glatt som mulig og er enkle å rengjøre og desinfisere, spesielt i kontaktpunktene for drift [44]. Cat. IB
 

6.2      Rammer for behandling og lagring av rengjørings og desinfeksjons utstyr

Tilstrekkelig store rom som kan luftes er nødvendig for oppbevaring av rengjøringsmidler og rengjøringsutstyr. Med hensyn til de forhold som er nevnt i 4,1, kan følgende punkter oppstå:

  • Det må være foreligge lager tilsvarende behov for oppbevaring av rengjøring og desinfeksjons utstyr, og med mulighet for tørking i henhold til kravene. Cat. IB
  • Etter behandling, må rengjøring og desinfeksjonsutstyr lagres på en slik måte at de er beskyttet mot forurensning fra urent utstyr (adskilt i urene og rene områder). Cat. IB

 

7          Kvalitetssikring

Hygienekontroll av desinfisering, rengjøringsteknikker, prosedyrer, metoder og arbeidsflyt for behandling av renholdsutstyr er en del av kvalitetssikringen. Indikasjoner, samt hyppigheten og omfanget av kontrollene fastsettes ved sykehuset av hygiene ansvarlig i samarbeid med smitteoverlegen i henhold til vedlegg 5.6 i RKI retningslinjer (1993).